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同视机功能检查与治疗

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1、通过观察角膜反射点位置确定:单眼注视力、kappa角、双眼注视力、测定他觉斜视角的度数。 2、通过看同时知觉画片确定:有误双眼同时知觉;测定自觉斜视角及kappa角;比较自觉斜视角与他觉斜视…

1、通过观察角膜反射点位置确定:单眼注视力、kappa角、双眼注视力、测定他觉斜视角的度数。

2、通过看同时知觉画片确定:有误双眼同时知觉;测定自觉斜视角及kappa角;比较自觉斜视角与他觉斜视角已明确视网膜对应性质。

 其中包括正常视网膜对应、企图正常视网膜对应、异常视网膜对应、企图异常视网膜对应。异常视网膜对应又可分为和谐与不和谐两种。还有单眼抑制和对应缺如。对非共同性斜视患者除通过同时知觉画片测定正前位之斜度外,还可以利用改变二镜筒角度测出各个注视方向的水平、垂直与旋转斜度。通过测出正上方与正下方视野的水平斜度可以诊断A.VX现象。由于同视机镜筒可以转成不同角度,对麻痹性斜视的定量检查很方便。

  3.检查双眼视功能:正常视网膜对应患者应用融合画片进一步检查其异向(辐辏、分开)与同向融合力。再用立体感觉画片测定其立体感。异常视网膜对应患者往往也能有异常融合范围,故亦应测试其融合力。

检查双眼视觉的级别:

   1)同时知觉  一级功能

     同时知觉画片   按视角分为3类:

     旁黄斑画片:其对应的视角是10°,能够投射到旁黄斑区。视力<0.1时检查

     黄斑画片:其对应的视角是3~5°

     中心凹画片:其对应的视角是1°

   2)融合   二级功能

     主要用于融合范围的检测及训练,按视角大小分10°(周边融合)、5°、3°(中心凹融合)画片

   3)立体视   三级功能

      一般立体视画片及随机点立体视画片,前者是图形之间保持一定的分离位置,图形有深度感 ,用于立体视的定性测定,后者用于立体视锐度的测定。

 在进行同视机检查前所需要的准备工作

 病史:发病的时间和发病的情况

 检查视力,交替注视或是单眼注视以及注视的性质

 遮盖试验:检查患者是否存在隐斜视,显斜视,恒定性斜视或是间歇性斜视,以及眼外肌麻痹。

 在检查过程中遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人,同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损,说明在日常生活,患者双眼可能经常处于斜视状态下。这样就比较容易发现异常状态。

 如果医生认为患者可能存在双眼视,(例如斜视发病晚,而且是间歇性的)先做主观检查,让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合,医生就可以得出明确的结论。如果两个检查结果不一致,医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制,记下检查结果以便进一步检查分析。

 同视机检查调整:调整下颌托、额托、瞳距、目镜、仪器刻度盘归零。

 1、测量他觉斜视角(obj:检查前戴矫正眼镜,将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源。将斜视眼侧镜筒转移到和其视线像一致的位置上,注视眼镜筒固定于0°处,然后交替点灭光源,注意观察眼球运动情况,调整镜筒臂,令左右单眼注视各自画片至两眼都不见眼球移动,此时斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。

 2、测量自觉斜视角(subj: 检查前戴矫正眼镜,将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源。

   令被检者手持斜眼镜筒把手,将老虎关进笼子里,此时镜筒臂所指的度数为自觉斜视角。

   若他觉=自觉,则为正常视网膜对应   若他觉≠自觉,则为异常视网膜对应,自觉与他觉相差5°以下可作为正常。

 3、融合功能的检查:使用二级画片,将画片转至分开位置,使患者认清两张图形的特点,软后移动镜筒,至两张画片重合,此时将机器锁住,并使之产生量比等量的辐辏和分开,转动旋钮直至两张画片不再重合,就是辐辏和分开的最大限度,就是融合范围,正常融合范围:辐辏平均为25°~30°,分开为4°~6°,垂直分开为2~4,旋转为15°~25°。

 4、立体视检查:立体视是一下具有深度感觉的高级视功能,临床上多采用二维视标测定,种类繁多,有些属定性检查,有些属于定量检查,可测出立体视觉的灵敏度,以秒弧度为单位,度数越小,灵敏度越高。选择自觉斜视,先用视差较大画片进行检查,逐渐过渡到视差较小的画片,这样可以测出真正的立体视锐度。把两张立体视画片放入插片盒内,双臂摆在融合点附近,以便形成立体视觉,病人能够自然的产生立体视,无需医生提示,如果医生提示,仅用一眼就能看到的物像也可能产生一定深度印象。

 5、对于麻痹性斜视患者,为寻找麻痹肌及亢进肌,应进行九个诊断眼位的检查。后天性麻痹性斜视,依据同视机检查结果,能很快识别麻痹肌。先天性麻痹性斜视,由于发病早,许多病例往往合并续发改变,单纯依据同视机检查结果不能准确判断其麻痹肌与亢进肌,必须结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析,做出合理的诊断。

 一般情况下,单纯水平斜视检查三个位置,即正前方,左转15°,右转15°,分别记录二眼注视时的斜视度。垂直斜视需要进行九个眼位检查,应记录七个注视位的水平、垂直及旋转斜度,用井字格表示,应同时分别查二眼注视时的斜度。

 6AV现象的检查,将同视机镜筒上下各转25°进行检查。上下检查的斜视度相差超过15△,称之为A/V征。

       由于同视机检查存在近感性辐辏,所以内斜视结果往往偏大,外斜视结果往往偏小。

 7AC/A检查

   AC/A比率检查是指调节性集合的调节力与其所诱发的调节性集合的比率,正常值为4~6,应用一级3°小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角,记录其三棱镜度数,然后双眼前均插入-3.0D镜片,重复前述检查并记录,求出其三棱镜的差,除以3D所引发的调节。AC/A检查时需要注意必须佩带矫正眼镜,放松调节。复查三次去平均值。

 8、视网膜对应关系的判别:

◆正常视网膜对应:自觉斜视角为融合点=他觉斜视角

◆企图正常视网膜对应:自觉斜视角为交叉点=他觉斜视角

◆和谐异常视网膜对应:自觉斜视角为0°融合,他觉斜视角=异常角

◆企图和谐异常视网膜对应:自觉斜视角为0°左右交差,他觉斜视角=异常角

◆不和谐异常视网膜对应:自觉斜视角为融合点,不等于他觉斜视角,异常角小于他觉斜视角

◆企图不和谐异常视网膜对应:自觉斜视角为交叉点,不等于他觉斜视角,异常角小于他觉斜视角

◆对应缺如:有较大的抑制区存在,无法测出其对应性质,多见于外斜视在其双眼同时注视画片时,感觉一个物像总是在另一个物像的同侧,临床习惯称为到处同侧复视。

◆单眼抑制:比较少见,由于抑制很深,完全没有同时知觉存在,无论如何变换角度,患者均不能同时感到两侧画片同时出现,只能看到一侧画片。

◆两套对应:如有些间歇性外斜控制正位时:融合点+2°=他觉斜视角,斜位时表现为对应缺如即他觉斜视角为到处同侧复视。

◆垂直异常对应:如融合点+2° R/L2°  他觉斜视角 +2°R/L12°。

 (举例子:无论镜筒刻度位置向一侧移动,老虎始终进不了笼子,都在笼子的相同一侧,记录为到处同侧复像,说明患者存在视网膜对应缺如,当移动镜筒到一定位置时,老虎突然消失,在移动镜筒时,老虎会跳到笼子的另外一侧,老虎始终进不了笼子,记录为交叉点X°,说明患者存在中心抑制。)

   视标跨越客观斜视角:当病人把左侧镜筒向0°移近,内斜视首先看到笼子在老虎的右侧,继续向前推进,笼子消失,再推进笼子跳到左侧,外斜视刚好相反,这种情况诊断为正常视网膜对应。

 3种情况:

A:小范围抑制性暗点,仅2°左右宽。记录:客观斜视角+25°   交叉抑制点+25°    


B:较大的抑制暗点:记录:客观斜视角:+25°  交叉抑制范围+22°~+25°  


C:跳跃现象:老虎与笼子互相靠拢,老虎正要进笼子的时候,突然跳到另一侧。在客观斜视角,老虎跳到了对侧。



和谐ARC

不和谐ARC

+15°

+15°

0°

+8°


狮子不能进笼子:在客观斜视角以内有一个交叉抑制性暗点,ARC的诊断能够,


成立有三种情况:

A、客观斜视角+25°,狮笼交叉抑制点+5°

B、客观斜视角+25°,狮笼交叉抑制范围+7°~+3°

C、客观斜视角+25°,跳跃现象+5°


  在客观斜视角上发现交叉复视,抑制范围很宽,把笼子放在H,假如在+25°,笼子向老虎靠拢,当镜筒移至+10°时,笼子消失,不再出现。


  这种部分视网膜的对应状态为ARC,而大部分鼻侧视网膜抑制,实际上视网膜对应缺如,记录为客观斜视角+25°,交叉复视在+25°,抑制范围从+10°起包括全部颞侧视野。


  在应用同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点:


   A:自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异,不能认为是异常视网膜对应,至少相差5°才有意义。既或如此,还有几种情况必须与异常对应加以区别。其中有人自觉斜视角经常有变化;注视不稳定;固视分离;合并垂直斜视位之间间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同,但如果在患者声称二像重合时,马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。如果一致则为斜视角的变化,并不是异常视网膜对应。


   B:最好选择黄斑中心凹同时知觉画片。但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。


   C:融合点是一个点,但交叉点往往是一个小的区间。


   D:垂直异常对应虽少见,但可以遇到。其试法与水平,即其垂直方向的自觉斜角比他觉斜视角小,但麻痹性斜视有时能控制一部分斜视角不呈显斜,此时自觉斜视角与角膜反射点位置是一致的,异常视网膜对应则不一致,应注意区别这两种情况。


  9、应用十字画片也称为隐斜画片在同视机上可以准确记录出旋转型斜视患者的旋转斜度,大部分旋转型斜视患者,存在明显的自觉症状,眼球运动没有明显异常,应用一般的检查方法无阳性发现,而被忽略,应用十字画片,在同视机上可以准确地检查出旋转、垂直、及水平斜视度,为诊断和治疗提供帮助。


  10、应用Kappa角画片测定Kappa角,检查Kappa角的方法如下,


  插入特殊画片,画片上有一排水平方格,格内填有一排字母和数字,(EDCBA012345,0位于画片的中央,当病人存在Kappa角,让病人一只眼一次注视数字或字母,直到该眼的角膜荧光点准确地位于瞳孔中央为止,这时候眼睛注视的字母或数字对应的偏斜度既是Kappa角的度数。角膜发光点位于角膜中央的鼻侧,称为正Kappa角,反之位于颞侧称之为负Kappa角,临床常见为正Kappa角,若正Kappa角较大,外斜者显得斜度更大,内斜者显得斜视度较小,凡采用角膜映光点测量斜视度时必须考虑此值,


同视机做治疗

  用同视机做治疗主要是脱抑制建立同时知觉,纠正异常视网膜对应,增进融合能力。在调节与辐辏关系上,如果不用调节力的情况下训练辐辏与分开只转动镜筒角度,目镜前不能加用镜片,如果在调节固定的情况下训练辐辏与分开则目镜前插入凹透镜或凸透镜以诱起或迟缓调节。

  同视机训练时视功能矫正的重要方法,视功能矫正的内容包括:(1)脱掉斜视眼的抑制状态;(2)扩大融合范围;(3)矫正异常视网膜对应等。

  同视机训练有许多方法,通过近代视觉心理学和视觉电生理学的研究,加深了人们对这些治疗方法的认识,视网膜感受器对运动视标和亮度变化的视标非常敏感,也就是说刺激图像的亮度不断变化,例如:时隐时现或一闪一灭,或者刺激图像不断地上下运动或左右运动,围绕抑制眼的黄斑上下或水平移动画片,这两种形式都会增强图像对抑制眼黄斑的刺激。按照以上观点可以把同视机的训练方法划分为两类,一类闪烁刺激法,亮度不断变化;另一类是动态刺激法,画片不断运动。

  1、闪烁刺激法,选用同时知觉画片,宽5°,例如拖拉机和房子,把两侧镜筒摆在客观斜视角上,双眼正位时摆在0°,及正前方,(健眼注视拖拉机,当熄灭拖拉机时,另只眼不出现眼球运动就能注视房子)。使两镜筒灯光亮度不断变化,变化方式有以下几种:交替点灭,一侧(即视网膜黄斑抑制的眼)点灭或同事点灭,自动闪烁频率开始较低,以后逐渐提高。抑制眼前德画片亮度应该比对侧眼高些,使两眼前的画片亮度存在一定差别,这样有利于脱掉抑制。三种点灭方式可以交替使用,也可单独使用。反复训练能获得同时知觉。2、动态刺激法,这类方法包括捕捉法、进出法、侧向运动法和融合功能训练。

   1)捕捉法  医生一侧镜筒,操纵拖拉机,病人操纵一侧镜筒,画片是房子,当拖拉机进入房子以后,医生稍微移动镜筒,拖拉机开出房子,患者再把房子放入房子。反复训练,病人的动作会越来越快,说明同时视功能逐渐恢复。

    2)进出法  与捕捉法相似,也是把两镜筒放在客观斜视角上,患者健眼注视狮子,一侧镜筒固定,一只手移动另一侧镜筒,把狮子放出笼子,重复进行,随视功能的改善,动过越来越迅速。


    3)侧向运动法:在客观斜视角放上两张画片融合以后,把同视机锁住,中央开关打开,使两个镜筒能够左右方向做平行运动。让患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运动,这样既能训练融合功能,也能训练双眼协调的共同性运动,克服眼球运动的轻度非共同性。

 3、融合功能训练:

  当两只眼的黄斑获得同时知觉以后,要进行融合功能训练。把两侧镜筒锁住,中央开关也锁住,转动水平旋钮,使镜筒做慢速的辐辏运动,两只眼也随之做辐辏运动,病人感觉融合画片逐渐减变小,变远,而且变模糊,最后两张画片突然分开移向两侧,这样重复训练,集合性融合范围会不断扩大,。为了增加调节促进集合功能,在同视机上可以增加1~3个屈光度的负镜片,提高训练效果。散开训练:散开训练与集合训练一样,都是扩大融合范围的训练手段,但是散开训练比较困难,训练方法与集合训练相似,让镜筒做散开训练,双眼集中精力注视融合画片,直到两画片分开为止,反复训练。采用黄斑融合画片训练后可以改为立体画片进行同样的训练一直解除以后,融合功能便可以建立。无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对应,其恢复过程是相似,利用同视机治疗的方法也没有多大区别。

4弱视治疗

  利用Haidinger刷现象来矫治旁中心注视性弱视,由于黄斑部存在有特殊排列的Honle纤维,通过此刷可以看到以注视点为中心直交的黄色毛刷样内视现象。治疗时,让病人取坐位,用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标(常用飞机图形),努力使光刷中心移至图形视标中央部,消除旁中心注视,建立中心凹注射。本法适用于旁中心注视点在中心注视以外的3°范围内,5°~8°意外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷现象。


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